甲 方：_____(赠与方)
乙 方：_____(受赠方)
双方根据有关规定，就赠与事项达成协议如下：
1.甲方将_____赠与乙方
(赠与物的名称、数量、质量)
2.甲方将于_____(时间)在_____(地点)将赠与物交付给乙方
3.甲方承担_____的责任义务
4.甲方享有_____权利
(明确甲方的撤销权及行使撤销权的情形)
5.乙方应于_____(时间)之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，
赠与不生效力。
6.其它
甲 方：_____签 字：_____盖 章：_____
甲 方：_____签 字：_____盖 章：_____
住 址：_____电 话：_____