本人姓名____，属于________省________市________县____________乡(镇)________村委会农村居民户，身份证号码________________________，从____年月至____年____月未就业。与配偶____(单位名称：____________________)于____年月日生育一(子∕女)，现申请按男方未就业配偶申报生育保险待遇。本人提供情况真实有效。特此说明。
说明人签名：__________
____年____月____日____