xx老师：
我因原因，需请假（天或节），从xx月xx日时【节】——xx月xx日时【节】，去往地点，请假期间有效联系方式，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
年级班学生（签字）：
家长意见：
班主任意见（签字）：
门卫放行情况：
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统
一保存、管理直至期末小学生请假条格式范文请假条。
时间：xx年xx月xx日